髖關節骨折：老年人殺手

為什麼稱為老年人殺手

髖關節骨折本身不直接致命。長輩失去站立能力後臥床，
接續發生的併發症才是主要死因。

一年死亡率：文獻範圍約 12%-27%，多數研究落在 20%-30%。
一個月死亡率：約 5%-10%。
功能恢復：能回到骨折前行動能力者不到半數。

致死的連鎖反應

肺炎

臥床時橫膈活動受限，痰液排除困難，墜積性肺炎為最常見死因之一。

靜脈血栓與肺栓塞

下肢不動導致靜脈血液滯留，血栓脫落可造成肺栓塞。

壓瘡

持續受壓部位皮膚缺血壞死，形成感染入口。

譫妄

疼痛、麻醉、環境改變、睡眠中斷共同誘發。
發生譫妄的長輩，認知功能常無法回復原有水準。

肌少症加速

臥床一日流失的肌肉，需數日訓練才能補回，高齡者缺乏此本錢。

尿路感染

留置尿管與失禁照護增加感染機會。

這些併發症互相加成。八十五歲長輩同時面對肺炎與譫妄時，存活機會明顯下降。

手術的目的

手術的核心目的是恢復早期活動能力，而非單純接合骨頭。

固定或置換完成後，長輩可於術後隔日坐起、開始站立訓練，
數日內以助行器行走。臥床時間縮短，前述併發症的發生率隨之下降。

術式選擇（依骨折位置與型態）：

• 股骨頸骨折
  移位少：空心螺釘固定
  移位大：人工髖關節置換（半髖或全髖）
• 轉子間骨折
  多數採髓內釘固定

決策因素：年齡、術前活動能力、骨質狀況、認知功能、原本生活型態。

「年紀太大不能開刀」的迷思

比較接受手術與未接受手術的長輩：

• 一年後恢復行走能力：手術組 63%，非手術組 7%
• 院內死亡率：非手術組 28.6%，手術組 3.9%
• 三十日死亡率：非手術組 63.6%，手術組 11.0%
• 一年死亡率：非手術組 84.4%，手術組 36.4%
• 彙整數據：非手術治療的 30 日、6 個月、1 年死亡率分別為 36%、46%、60%
• 一年死亡風險：非手術組為手術組的約 3.7 倍
• 非手術治療者 33% 於住院期間發生併發症

必須誠實說明的限制

選擇非手術治療的病人，基礎健康狀況本就較差，
其中許多為末期疾病或極度虛弱者，兩組不可直接等同比較。
但在年齡與共病條件配對後的研究中，手術組的存活率與行走功能仍較佳。

真正該討論的

如何安全地完成手術：麻醉方式選擇（高齡者常用半身麻醉）、
術式選擇、術前內科整備。

確實不建議手術的情況

末期疾病、預期生命極短、家屬選擇安寧照護。
這類決定經過完整討論後做成，與「因恐懼而不開刀」性質不同。

四十八小時

國際指引建議受傷後 48 小時內完成手術。

證據：

• 彙整超過 190,000 名病人的統合分析：早期手術與較低死亡風險相關
  （pooled OR 0.74）
• 31,242 名病人的統合分析：48 小時內手術者，12 個月內死亡風險降低約 20%
• 48 小時內手術者，6 個月與 1 年的 Modified Barthel Index 分數較佳

機轉：每延遲一日，肺炎、血栓、譫妄與肌肉流失的累積機會增加。

但不等於跳過術前評估

須完成：心臟功能評估、肺功能評估、血糖控制、抗凝血劑停藥時間安排、
電解質矯正、貧血處理。

目標為「安全地盡快手術」。等待零風險的狀態並不存在，而延遲本身即是風險。

家屬可協助的事

• 攜帶長輩所有現用藥物（尤其抗凝血劑）
• 提供過去病史與手術紀錄
• 盡速完成決策

術後照護

早期下床

多數情況鼓勵術後第一天開始活動。

疼痛控制

疼痛會抑制活動意願並誘發譫妄，止痛應給足。

譫妄預防

白天維持光線與人際互動、夜間保持安靜、
配戴眼鏡與助聽器、避免不必要的約束與導尿管、家屬陪伴。

營養

確保蛋白質攝取充足，直接影響傷口癒合與肌肉恢復。

復健進程

床上運動 → 坐起 → 站立 → 助行器行走 → 逐步增加距離。
復健強度與持續時間決定最終功能水準。

預防第二次骨折

已發生一次髖關節骨折者，再骨折風險大幅上升。

骨質疏鬆的正式治療

• 骨密度檢查（DXA）
• 藥物治療：口服雙磷酸鹽、針劑雙磷酸鹽、RANKL 單株抗體、
  促骨生成劑等，依個案選擇
• 鈣質與維生素 D 補充

居家環境改造

浴室扶手、地面止滑、夜間動線照明、移除門檻與地毯、
常用物品置於伸手可及高度。

用藥檢視

安眠藥、部分降血壓藥、抗憂鬱藥物會增加跌倒風險，應請醫師評估調整。

肌力與平衡訓練

最有效且最常被忽略的一項。下肢肌力與平衡能力為防跌的根本。

骨折聯合照護服務（FLS）

國內部分醫院設有此服務，於骨折後系統性介入骨鬆評估與治療，
可降低再骨折率。

警訊：何時立即送醫

長輩跌倒後出現下列情況，直接送急診：

• 髖部或鼠蹊部疼痛，無法站立或承重
• 患肢外觀變短、腳掌明顯外轉
• 翻身或移動時髖部劇痛

處置原則：不自行搬動、不觀察等待、不推拿、不熱敷。

特殊情況

• 嚴重骨質疏鬆者可能無明顯外傷，僅扭轉或用力坐下即骨折
• X 光初次檢查可能未顯示，必要時需 MRI 或電腦斷層確認
• 跌倒後仍能行走但持續疼痛者，仍應就醫評估，
  不可因「還能走」而排除骨折

參考來源

• Timing Matters in Hip Fracture Surgery: Patients Operated within 48 Hours
  Have Better Outcomes. Meta-Analysis of over 190,000 Patients.
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3463569/
• Impact of timing of surgery in elderly hip fracture patients: a systematic
  review and meta-analysis. Scientific Reports 2018.
  https://www.nature.com/articles/s41598-018-32098-7
• Does early surgery within 48 hours improve clinical outcomes in elderly hip
  fractures? A matched cohort study of 1776 hip fractures.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40382761/
• Nonoperative Geriatric Hip Fracture Treatment Is Associated With Increased
  Mortality: A Matched Cohort Study.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30844953/
• Prognosis of nonoperative treatment in elderly patients with a hip fracture:
  A systematic review and meta-analysis.
  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0020138320307038
• Outcome of nonoperative treatment for hip fractures in elderly patients:
  A systematic review of recent literature.
  https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2309499020936848
• One-year mortality after hip fracture surgery and prognostic factors:
  a prospective cohort study. Scientific Reports 2019.
  https://www.nature.com/articles/s41598-019-55196-6