五十肩無聲鬆動術（Silent Manipulation）完整整理

資料來源

Omodani T. Silent Manipulation for Frozen Shoulder: A Narrative Review of Its Origins,
Philosophy, and Technical Approach. Asia Pacific Journal of Pain 2026;36(1):14-35.
https://doi.org/10.29760/APJP.202603_36(1).0003
原文連結 https://tbs.pain.org.tw/index.php/content/index?id=323

五十肩本身

盛行率：一般人口 2-5%，糖尿病族群高達 20%。
好發：40-65 歲、女性較多。10-40% 會兩側都發生（但很少同時）。
相關疾病：糖尿病（五十肩病人中 10-36% 有糖尿病）、甲狀腺疾病、心血管疾病、
巴金森氏症、自體免疫疾病、長期固定不動。

三期病程：

• 發炎期 freezing：2-9 個月，痛為主，夜間痛明顯，逐漸僵硬。
• 冰凍期 frozen：4-12 個月，僵硬為主，痛開始持平或減輕。
• 解凍期 thawing：5-24 個月，角度慢慢回來，但不一定會完全恢復。

整體 18-30 個月甚至更久，部分病人數年後仍有殘留功能受限。

病理：關節囊病理性增厚與攣縮，重點在旋轉肌間隙（rotator interval）、前側關節囊、
喙肱韌帶（CHL）、腋下隱窩（axillary recess）。組織學可見緻密纖維化、膠原沉積、
肌纖維母細胞增生、新生血管。

診斷

理學檢查（關鍵）：
主動與被動角度「同時且等比例」受限 → 五十肩。
主動受限大於被動 → 想旋轉肌病變（假性五十肩 pseudo-frozen shoulder）。
末端感覺 end-feel 呈現硬的、關節囊性的抵抗（hard / capsular end-feel）。

六個角度的測量：
1. 前舉 Forward elevation：正常 150-180 度，中重度五十肩常小於 100 度。
2. 外展 Abduction：冠狀面，受限程度通常與前舉平行。
3. 側邊外轉（第一位置外轉）：手肘貼身、屈曲 90 度。最早、最嚴重受限，
嚴重者小於 10 度。反映前側關節囊、喙肱韌帶、旋轉肌間隙攣縮。
4. 外展 90 度下外轉（第二位置外轉）：反映中、下盂肱韌帶與後側關節囊。
5. 外展 90 度下內轉：評估後側關節囊。
6. 手背後 HBB：以拇指摸到的脊椎節數表示，嚴重者只到薦椎或 L5 以下。

影像：
X 光：原發性五十肩通常正常或僅見廢用性骨質稀疏。主要用來排除退化性關節炎、
鈣化性肌腱炎、骨壞死、隱匿性骨折、肱骨頭上移（提示巨大旋轉肌撕裂）。
MRI：喙肱韌帶增厚 >3-4 mm；旋轉肌間隙關節囊增厚 >4 mm；旋轉肌間隙與腋下隱窩
滑膜增厚且顯影增強；喙突與肱骨頭間的脂肪三角消失；腋下隱窩增厚且容積減少。
超音波：可看喙肱韌帶增厚、旋轉肌間隙關節囊增厚、都卜勒血流增加。便宜、可動態、
可兩側對照，但操作者依賴性高。

鑑別診斷：
旋轉肌撕裂（假性五十肩）、退化性肩關節炎、鈣化性肌腱炎、C5/C6 頸神經根病變
（Spurling test 陽性、神經阻斷後被動角度正常）、腦中風／巴金森氏症／CRPS。

無聲鬆動術的實際操作

1

超音波導引頸神經根阻斷
姿勢：側躺，患側朝上，手放身側不要墊高（避免肩帶上移、保留頸側操作空間）。
探頭：高頻線陣探頭置於側頸短軸，辨識前、中斜角肌與其間的 C5、C6、C7 神經根，
並與椎動脈、內頸靜脈區分。
藥物：0.25% ropivacaine，女性總量 15 mL、男性 20 mL（依體重差異）。
順序：
(a) 先 C7 給 3-5 mL，in-plane 全程看著針身與針尖，回抽確認無血後緩慢注射，
成功時可見神經根周圍低回音藥液擴散。C7 阻斷對完整肩部麻醉是必要的。
(b) 針改導向 C5-C6 之間的斜角肌間隙，剩餘 12-15 mL 注入神經鞘內。
安全技巧：注射過程中針尖持續輕微移動，避免固定在血管內；每 3-5 mL 回抽一次。

2

超音波導引肩關節注射（改成平躺）
藥物：triamcinolone acetonide 20 mg 稀釋於 10 mL 生理食鹽水。
單一進針、三次導向：
(a) 盂肱關節腔內 4 mL — 處理滑膜發炎、預防鬆動後反應性積液。
(b) 喙突基部的喙肱韌帶 4 mL — 針對旋轉肌間隙與 CHL。
(c) 肩峰下滑囊 2 mL — 處理滑囊與旋轉肌腱的次發性發炎。

3

等待麻醉發揮（約 20 分鐘）
斜角肌間隙阻斷幾乎一定會造成同側橫膈神經麻痺、半側橫膈上抬，病人可能覺得
胸悶或呼吸不順。處理方式：等待期間坐起或半躺，可明顯緩解。
確認標準：病人無法主動抬起患肢（運動阻斷），被動活動時完全沒有原本的疼痛。
兩者都確認後才開始鬆動。

4

鬆動順序（平躺）
水平內收 → 水平內收加向下牽引 → 水平內收加內轉 → 水平內收加內轉繞圈（雙向）
→ 水平內收加外轉 → 水平內收加外轉繞圈（雙向）→ 水平內收轉為上舉 → 上舉
→ 上舉加內轉 → 上舉加外轉 → 上舉轉為外展加外轉 → 外展加外轉 → 轉為側邊外轉
→ 側邊外轉 → 後伸 → 後伸加外轉 → 後伸加內轉。

5

鬆動順序（側躺，患側朝上）
外展轉為側邊外轉 → 側邊外轉 → 後伸加內收 → 後伸加內收加內轉（手背後 HBB）
→ 後伸 → 後伸加外轉 → 後伸加內轉 → 內轉 → 內轉轉為水平內收加內轉
→ 回到起始的水平內收位置。
整圈至少重複兩輪。

6

技術要點

• 全程用手把肱骨頭往後壓進關節盂，維持關節密合、降低骨折與脫臼風險。
• 外展轉側邊外轉時，用手固定肩胛骨於外展位、避免後縮，可加強前上方關節囊鬆解。
• 操作者前臂抵住病人手肘外側，維持外轉、避免不自覺內轉。
• 做 HBB 時確認拇指摸到中至上胸椎高度。
• 不要硬闖最緊的地方；找阻力最小處先鬆開，再沿著關節囊圓周連續往旁邊延伸。
• 「啵」的聲音有無不代表成敗，漸進牽張也能有效鬆解。
• 第二輪要注意各方向末端的 end-feel，仍是硬的關節囊感就代表該方向鬆解不完全。
• 觀察肱骨運行軌跡，若某處有卡頓、弧線不順，代表該區還有未鬆解的關節囊。

7

目標角度（術中）
前舉 180 度、側邊外轉 60 度、外展 90 度下外轉 100 度、外展 90 度下內轉 45 度、
手背後 T2-T5。原則上要達到與健側同等或更好（因為已麻醉且肌肉放鬆）。
術前務必先量健側角度作為基準。

術後處理與復健

• 鬆動後立刻上吊帶，戴到麻退為止（約 12 小時），避免無法控制的手臂造成傷害。
• 當天不可開車、騎腳踏車，需人接送或搭大眾運輸。衣著建議前開襟上衣。
• 隔天麻退後拿掉吊帶，正常使用手臂，沒有活動或運動限制。部分病人隔天就恢復運動。
• 關鍵原則：鬆動得到的角度必須靠主動使用來維持，長時間不動會再攣縮。
• 復健不能只有被動拉筋。長期受限會造成旋轉肌抑制、肩胛肱骨節律異常，
  即使被動角度恢復也不會自己好，必須做主動的旋轉肌再教育。
• Kawabata 等人提出超音波導引下的旋轉肌再教育：讓病人在螢幕上即時看到自己
  特定旋轉肌收縮，重建神經肌肉控制與本體感覺。
• 每次回診都要量角度。角度停滯或退步、末端又出現硬的關節囊感 → 懷疑復發。

復發處理：
關節囊在鬆動後約 8 週開始癒合、可能重新沾黏 —— 這 8 週是復健黃金期。
約 7% 的病人會復發，需要第二次無聲鬆動術，時機約在第一次後 8 週，做法完全相同，
多數第二次後可獲得滿意結果。

成效數據

Park 等人（2013-2017 回溯，1,610 人／1,665 肩，男 519 女 1,146，平均 55.4 歲，
平均症狀 6.6 個月）：

• 前舉 98.8 度 → 3 個月 155.5 度
• 外展 75.6 度 → 152.9 度
• 外轉 12.7 度 → 45.9 度
• 第 1 週即可見改善並維持至 3 個月
• 無任何需額外處理的併發症或嚴重不良事件

Park 等人（技術改良研究）：加強版鬆動術 vs 傳統

• 側邊外轉 12.5 度 → 加強版 1 個月 57.9 度、2 個月 57.4 度
  → 傳統版 44.7 度、43.1 度
• 前舉與外展也略優，但差距不如外轉明顯

Miyatake 等人（2020/10-2022/1 前瞻，53 人，追蹤 1 年）：

• 前舉 102.7 → 160.5 度；外展 89.1 → 160.6 度；外轉 22.4 → 62.2 度
• 手背後 L4.5 → Th8.1
• DASH 分數 31.8 → 10.2
• Sh36 各面向（疼痛、活動度、肌力、日常生活、整體健康）在 3 個月與 1 年
  均有統計顯著改善
• 操作者經驗會影響結果：資深操作者在外轉、手背後、疼痛、肌力、日常生活面向
  表現較佳 → 外轉與旋轉肌間隙／喙肱韌帶的鬆解技術是關鍵

對照：全身麻醉下鬆動術（MUA）文獻併發症率 0.8%-29%，包含肱骨骨折、旋轉肌撕裂、
盂唇損傷、盂肱關節脫臼、神經血管損傷。

適應症與禁忌

傳統適應症（日本文獻）：
前舉 ≤100 度、側邊外轉 ≤10 度、手背後 ≤L5，且保守治療（NSAID、關節內類固醇、
物理治療）至少 3-6 個月無效。

現行擴大適應症：
即使前舉超過 100 度，只要被動角度仍受限且明顯影響日常生活，即可積極施行。
理由：角度數字與功能障礙程度不一定相關；需綜合 end-feel、工作與日常功能、
睡眠品質、心理衝擊個別判斷。
時機原則：不以「保守治療滿幾個月」決定，一旦確認關節囊攣縮即為適應症。
病理生理上以發炎期到冰凍期早期最合適，晚期冰凍期（痛減但僵硬仍重）依然有效。

絕對禁忌：
肩部急性感染、急性骨折、無法配合清醒操作。

相對禁忌（需審慎評估）：
嚴重骨質疏鬆（骨折風險）、患側神經疾病、血糖控制不良、明顯盂肱關節退化、
重大內科共病。

特殊情況：

• 骨折後五十肩（尤其大結節或外科頸骨折）：非絕對禁忌，但必須先確認骨性癒合完全；
  骨癒合不良或體內留有內固定物會改變力學、形成應力集中點；力道要放輕、隨時警覺。
• 肱骨頭延伸至近端骨幹的大骨囊腫：骨強度嚴重降低，視為絕對禁忌，除非先手術處理。
• 呼吸功能不全者：斜角肌間隙阻斷必然造成同側橫膈麻痺，可能導致有臨床意義的
  呼吸功能受損。對側曾接受肺葉／全肺切除、僅剩單側肺者，一般視為禁忌。

局部麻醉劑全身毒性（LAST）：

• 機轉：誤入血管、快速吸收、重複給藥累積。
• 早期中樞症狀：口周麻木、金屬味、耳鳴、頭暈、意識混亂，或矛盾性的欣快、
  類似酒醉。進展後出現肌肉抽動、顫抖、癲癇。
• 心血管毒性：先高血壓心搏過速，之後低血壓、心搏過緩、心律不整、循環衰竭。
• 處理：立即停藥、確保呼吸道、給氧、支持通氣；癲癇用 benzodiazepine；
  解毒劑為 20% 脂肪乳劑，起始 bolus 1.5 mL/kg 於 1 分鐘內給予，續以
  0.25 mL/kg/min 持續輸注；若循環仍不穩可每 5 分鐘重複 bolus 最多兩次；
  循環穩定後至少再持續輸注 10 分鐘。
• 術前準備：20% Intralipid 必須事先備妥於治療室、劑量預先抽好；
  所有工作人員都要認得 LAST；氣道器材、急救藥物、去顫器必須隨手可得。

名稱由來與發展史

原創者：朴基銀醫師（Dr. Park Kieun），Park Pain Clinic 麻醉／疼痛科醫師。
他在開刀房觀察全身麻醉下鬆動術時，意識到可以改用傳導麻醉（神經阻斷）進行，
並成功實行，但初期技術主要著重在前舉方向的關節囊鬆解。

改良與命名者：皆川洋至醫師（Dr. Hiroshi Minagawa），城東整形外科肩關節專科醫師，
日本與亞洲肌肉骨骼超音波的先驅之一。他向朴醫師學習後，將其精煉為經由多平面
系統性鬆動達成完整 360 度環狀關節囊鬆解的完整方法。

「Silent」的由來：皆川醫師在歐洲進修時觀察全身麻醉下鬆動術，對其粗暴的操作方式
與關節囊撕裂時巨大的聲響印象深刻，甚至有病例因此骨折。相對地，他改良後的技術
強調控制與細膩，聲響明顯較小。「無聲」二字體現日本職人精神——重視精準、控制與
技術的精煉，而非蠻力。此名稱好記，對此技術在日本快速普及與國際能見度貢獻很大。

推廣者：宮武和馬醫師（Dr. Kazuma Miyatake）致力於教育、臨床研究發表與培訓新術者，
鞏固了本技術在日本主流骨科的證據基礎與接受度。

本文作者：面谷透醫師（Dr. Toru Omodani），師承皆川洋至醫師（超音波與無聲鬆動術）、
並受朴基銀與宮武和馬兩位醫師指導，將此技術整理為完整的技術指南對外發表。

註：日本肩關節學會曾討論在學術場合統一使用 awake shoulder manipulation 或
shoulder manipulation under nerve block 等描述性名稱，但臨床上
「silent manipulation」仍會沿用。

總結

無聲鬆動術＝超音波導引頸神經根阻斷（C5-C7）＋病人清醒下的系統性 360 度
肩關節囊鬆解，適用於保守治療無效的頑固型五十肩。

日本研究顯示一週內即有明顯角度與功能改善並可長期維持，安全性優於全身麻醉下
鬆動術，且可在門診進行、成本較低、可立即開始復健、避免全身麻醉風險。

成功的四個要素：嚴謹的病人篩選、精準的神經阻斷、完整的關節囊鬆解、
以及包含旋轉肌再教育的結構化復健。

保守治療可能要花數年才能達到的結果，無聲鬆動術可以在數週內完成。